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| Edad al iniciar la relación: | | | | Edad al iniciar la convivencia: | | | | Tiempo de convivencia: | | | | Edad de inicio del maltrato: | | |
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Actos cometidos durante el maltrato |
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Medio coactivo empleado por el agresor |
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¿En alguna ocasión ha sentido que su vida estaba en peligro? |
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Quien administra el dinero que ingresa al hogar |
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A quien le comunico sobre el maltrato |
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| Número de veces (En caso de no recordar puede colocar "NO RECUERDO") | | |
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| Tiempo de estancia promedio | | |
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Oculta el castigo recibido |
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Porque no pudo desvincularse antes |
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Es maltratada por sus hijos |
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Identificación de los hijos |
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¿Realizo denuncias y/o exposiciones anteriormente? |
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| ¿Cuándo realizo la primer denuncia y/o exposición?: | | |
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¿Conoce la diferencia entre denuncia y exposición? |
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Donde radico la primer denuncia y/o exposición |
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Obtuvo constancias de la denuncia y/o exposición |
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Asistencia médica por lesiones |
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Adquisición de certificados |
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