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Salir de la encuesta
 
 
Edad al iniciar la relación:
   
Edad al iniciar la convivencia:
   
Tiempo de convivencia:
   
Edad de inicio del maltrato:
   
 
 
 
Tipo de maltrato
 
Físico
 
Psíquico
 
Sexual
 
Financiero
 
 
 
Frecuencia del maltrato
 
Continuo
 
Esporádico
 
Diario
 
Semanal
 
Fines de semana
 
Mensual
 
Mañana
 
Tarde
 
Noche
 
 
 
Lugar del maltrato
 
Dentro del hogar
 
Fuera del hogar
 
 
 
Testigos del maltrato
 
Hijos
 
Familiares del victima
 
Familiares del victimario
 
Amistades
 
Vecinos
 
Otros
 
 
 
 
Instancias de maltrato
 
Noviazgo
 
Embarazo
 
Recién unidos
 
Nacimientos
 
Posterior a la separación
 
Otros
 
 
 
 
Actos cometidos durante el maltrato
 
Insultos y amenazas
 
Humillación y desvalorización
 
Puñetazos
 
Patadas
 
Cachetadas
 
Mordiscos
 
Estrangulamiento
 
Empujones
 
Fracturas
 
Agresiones sexuales
 
Retención en el hogar
 
Penurias económicas
 
Escupitajos
 
Tirones de cabello
 
Quemaduras
 
Romper objetos de la casa
 
Tirar objetos por la ventana
 
Agresión a los animales
 
Inducción a efectuar aborto
 
Abortos
 
Utilización de objetos
 
Le ha exigido tener relaciones sexuales aunque no quisiera
 
La obligo a tener actos sexuales que no le parecieran correctos
 
Ha usado la fuerza física para obligarla a tener relaciones sexuales.
 
El se ha gastado el dinero que se necesita para la casa
 
Le ha reclamado a ella como gasta el dinero
 
Le ha dicho que lo engaña
 
Le ha prohibido trabajar o estudiar.
 
Ha hecho que los hijos o parientes se pongan en contra de ella
 
La ha encerrado, le ha prohibido salir o que la visiten.
 
Él se ha adueñado o le ha quitado su dinero o bienes
 
Otros
 

 
 
 
Medio coactivo empleado por el agresor
 
Amenaza de muerte
 
Amenaza de suicidio
 
A través de los hijos
 
Arma blanca
 
Arma de fuego
 
Objeto contundente
 
Lanzamientos de objetos
 
A través de los animales
 
Otros
 
 
 
 
¿En alguna ocasión ha sentido que su vida estaba en peligro?
 
Si
 
No
 
 
 
Quien administra el dinero que ingresa al hogar
 
Ella
 
Él
 
Ambos
 
 
 
A quien le comunico sobre el maltrato
 
Nadie
 
Familiares
 
Amistades
 
Vecinos
 
Docentes
 
Médicos
 
Iglesia
 
Sub Sec Mujer
 
 
 
Salidas del hogar
 
Si
 
No
 
 
 
Número de veces (En caso de no recordar puede colocar "NO RECUERDO")
   
 
 
Lugares donde acudió
 
Familiares
 
Amistades
 
Vecinos
 
Conocidos
 
Iglesia
 
Policía
 
 
Tiempo de estancia promedio
   
 
 
Oculta el castigo recibido
 
Si
 
No
 
 
 
De que forma
 
Maquillaje
 
Lentes oscuros
 
Vestimenta
 
No sale de casa
 
 
 
Motivos
 
Vergüenza
 
Miedo
 
Culpa
 
Naturalización
 
Evitar sufrimiento en los hijos
 
Evitar represalias
 
 
 
Porque no pudo desvincularse antes
 
Miedo
 
Hijos
 
Dependencia económica
 
No tener donde ir
 
Esperanza de que cambie
 
 
 
Es maltratada por sus hijos
 
Si
 
No
 
 
 
Identificación de los hijos
 
Padre
 
Madre
 
 
 
¿Realizo denuncias y/o exposiciones anteriormente?
 
Si
 
No
 
 
 
Número
   
 
 
¿Cuándo realizo la primer denuncia y/o exposición?:
   
 
 
 
¿Conoce la diferencia entre denuncia y exposición?  
 
Si
 
No
 
 
 
¿Intento retirar alguna?
 
Si
 
No
 
 
 
Motivo de la denuncia
 
Separación
 
Divorcio
 
Sanción agresor
 
Búsqueda de ayuda
 
Intimidación al agresor
 
 
 
Donde radico la primer denuncia y/o exposición
 
Policía
 
Fiscalías
 
Defensorías
 
 
 
Obtuvo constancias de la denuncia y/o exposición
 
Si
 
No
 
 
 
Asistencia médica por lesiones
 
Si
 
No
 
 
 
Número de veces
   
 
 
 
Adquisición de certificados
 
Si
 
No